BỆNH THIẾU MÁU

 

Ds Lê-văn-Nhân

 

 Lời nói đầu :

 

Chương trình đào tạo dược sĩ của Pháp và Viê.t-nam đều có phần thực tập xét nghiệm đếm máu ( CBC hay Cells Blood Count). Dược sĩ Hoa-kỳ không cần phải làm xét nghiệm nhưng trái lại phải đọc được kết quả xét nghiệm và hiểu được kết quả xét nghiệm. Bài này không phải là bài giáo khoa, mà chỉ ôn lại một số điểm căn bản, giúp quý đồng nghiệp biết nhìn ở đâu và phán đoán như thế nào để hiểu rõ ý định bác sĩ, giải thích cho bệnh nhân và theo dõi điều tri..

 

Điều cần để ý là người bác sĩ dùng kết quả xét nghiệm để đối chiếu với bệnh sử, triệu chứng bệnh trong khi chúng ta chỉ có tờ giấy xét nghiệm, nên phải dèđặt vì kết quả xét nghiệm có khi không phản ảnh đúng tình trạng bê.nh.

 

Trong xét nghiệm đếm máu, chúng tôi chỉ giới hạn phần hồng cầu và chỉ thảo luận phần thiếu máu do thiếu sắt, do thiếu sinh tố, do thiếu nội tiết tố erythropoietin ở thận và lướt sơ bệnh thiếu máu thalassemia thường gặp ở người Viê.t-nam.

 

 Xét nghiệm đếm máu CBC :

 

            Ý nghĩa các từ ngữ trong xét nghiệm CBC :

 

·         RBC : Red blood cells lượng hồng cầu trong mm khối máu tính bằng triệu

 

·         HGB : Hemoglobin hay huyết sắc tố. Hemoglobin chuyên chở dưỡng khí đến các tế bào, nếu hemoglobin cấu tạo sai lạc như trong bệnh thalassemia, sẽ không hữu dụng và cũng giống như khi thiếu hemoglobin. Người bình thường, hemoglobin trên 14, nhưng chỉ khi nào xuống quá thấp dưới 8 lúc đó mới đáng quan ngạị

 

·         HCT : hematocrit hay tỷ số huyết cầu trên thể tích máu, HCT thấp khi huyết cầu bị suy giảm. HCT phụ nữ thường trên 40% và phái nam trên 45%. Người suy thận kinh niên HCT giảm xuống thường dưới 35% có khi dưới 30%.

 

·         MCV : mean corpuscular volume hay thể tích trung bình của hồng cầu. Bình thường MCV khoản 80 đến 90, nếu dưới 80 thì xem như hồng cầu teo lại ( microcytic) và nếu lớn hơn 100 thì xem là phì ra ( macrocytic). Hống cầu nhỏ hơn bình thường khi bị thiếu sắt hay bị bệnh thalassemia. Hồng cầu lớn hơn bình thường khi bị thiếu folate ( do uống rượu chẳng hạn) hay thiếu sinh tố B-12.

 

·         MCH : mean corpuscular hemoglobin, lượng hemoglobin trung bình trong mỗi hồng cầụ

 

·         MCHC : mean corpuscular hemoglobin concentration hay tỷ số trung bình của hemoglobin trong hồng cầu. Khi tỷ số này thấp tức là người này thiếu sắc tố ( hypochromic anemia).

 

·         RDW : Red cell Distribution Width hay sự thay đổi hình dạng hồng cầu. con số này lớn khi người bệnh đang thiếu máu hay sắp bị thiếu máu mặc dầu các số đo khác vẫn bình thường.

 

·         Retic : reticulocyte count hay hồng cầu mạng lưới hay hồng cầu non. Bình thường hồng cầu non ít khi xuất hiện ở ngoại vi, chỉ tăng cao khi bị xuất huyết hay tiêm thuốc kích thích sinh huyết như epoietin và cho thấy hệ sinh huyết trong tủy xương bình thường. Trái lại, khi RBC, HBG, HCT đều thấp mà retic cũng thấp, thì có thể hệ sinh huyết bị trục trặc hay thiếu chất erythropoietin ở thận.

 

Một trường hợp thiếu máu : thử đọc kết quả xét nghiệm sau :

 

                                                                                    Mức độ bình thường
RBC                 4.93                                                      3.85            4.91

 

HGB                 12.0                                                      11.9-            14.9

 

HCT                  38.0                                                      35.0            44.5

 

MCV                 77.1                                                      81.5            98.0

 

MCH                 24.3                                                      27.6            33.8

 

MCHC               31.5                                                      33.3            35.7

 

RDW                18.8                                                      11.0            14.0%

 

            Chúng ta thấy lượng hồng cầu ở mức độ bình thường, mức độ HGB và HCT tuy có hơi thấp nhưng không ở mức trầm trọng, MCV và MCHC thấp hơn bình thường thuộc nhóm hồng cầu nhỏ hơn bình thường và thiếu sắc tố microcytic và hypochromic anemia. Điều đáng ngạc nhiên là RDW rất cao, chứng tỏ có sự giao động đưa đến chứng thiếu máu nhưng không rõ nguyên nhân. Trường hợp này phải hỏi bệnh nhân bệnh gì, đang dùng thuốc gì, hay hỏi bác sĩ bệnh trạng của bệnh nhân, mới có thể giải thích rõ ràng và chính xác kết quả xét nghiệm máu nàỵ

 

 Thiếu máu do thiếu sắt :

 

            Khi xét nghiệm đếm máu cho thấy thiếu máu và MCV thấp, MCHC thấp, bác sĩ có thể nghi ngờ thiếu máu do thiếu sắt. Bác sĩ có thể yêu cầu thử thêm những xét nghiệm sau :

 

·         Serum iron: lượng sắt trong huyết thanh. Sắt do transferrin chuyên chở, nên xét nghiệm này có thể sai khi lượng transferrin xuống thấp.

 

·         Tranferrin : protein chuyên chở sắt trong máu

 

* TIBC ( Total Iron Binding Capacity ) : khả năng transferin có thể nhận thêm sắt để đến mức bảo hòa. TIBC lớn khi thiếu sắt và xuống thấp khi có thừa sắt.

 

*  TSAT : transferrin saturation hay chỉ số cho biết lượng sắt dự trữ sẵn sàng để cung ứng cho sự thành lập hồng cầu. Chỉ số này phải từ 20% đến 50%.

 

·         Ferritin :  lượng sắt dự trữ. Ferritin không phụ thuộc  transferrin nên sẽ cho một kết quả chính xác hơn là người bệnh có thiếu sắt không. Tuy nhiên xét nghiệm này đắt tiền hơn, nên thông thường bác sĩ chỉ cho thử sắt và TIBC.

 

Thí dụ                                                                           Mức độ bình thường

 

RBC                 3.96                                                      4.20-            5.40

 

HGB                 10.8                                                      12.0-            16.0

 

HCT                  32.9                                                      37.0-            47.0

 

MCV                 83.0                                                      81.0            99.0

 

MCH                 27.3                                                      27.0-            31.0

 

MCHC               32.8                                                      33.0-            37.0

 

RDW                13.8                                                      11.5-            14.5

 

Serum iron            32                                                         35-            140

 

TIBC                 256                                                       245-            400

 

Ferritin  47                                                                     13-            150

 

            Trong trường hợp này chúng ta thấy RBC, HGB, HCT đều xuống thấp nhưng MCV và MCHC lại bình thường, nên gọi là bệnh thiếu máu với thể tích và sắc tố bình thường normocytic và normochromic anemia. RDW cũng ở trong mức bình thường. Chúng ta không thấy reticulocyte, nếu cao thì có thể đoán được bệnh nhân bị mất máu do xuất huyết.   Lượng sắt thấp và TIBC phù hợp với thiếu sắt, ferritin còn ở trong giới hạn nhưng gần đến mức thiếu hụt. Nếu xem hồ sơ thuốc dùng, sẽ thấy bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máụ

 

 Thiếu máu do thiếu sinh tố :

 

            Khi bệnh nhân thiếu máu và MCV cao, bác sĩ sẽ nghĩ là macrocytic anemia và cho thử lượng acid folic và sinh tố B- 12 trong máu. Acid folic thường có trong thức ăn tươi, và được thêm vào trong cereal hay bột ngũ cốc nên ít khi bị thiếu trừ trường hợp người bệnh uống rượu bỏ ăn và dùng một số thuốc làm thiếu acid folic như thuốc chữa động kinh phenytoin (Dilantin). Không nên tự tiện chửa ngay bằng folic acid vì nếu người bệnh thiếu sinh tố B-12 triệu chứng biến mất mà bệnh vẫn còn có thể sinh biến chứng nguy hiểm.

 

 

 

Thí dụ :                                                             Mức độ bình thường

 

RBC                 3.2                                                        4.5-            6.5

 

HGB                 11.5                                                      14.1-            18.1

 

HCT                  35.9                                                      43.5-            53.7

 

MCV                 114                                                       80-            97

 

MCH                 36.6                                                      26-            32

 

MCHC               32.1                                                      31.8-            35.4

 

RDW                15.5                                                      11.6-            14.8

 

Folic acid            27.6                                                      3.0-            17.0

 

Vit B-12            1,959                                                    200-            950

 

HIV                   pos

 

            Chúng ta thấy người này thiếu máu, MCHC bình thường tức sắc tố bình thường nhưng MCV cao tức thể tích hồng cầu lớn, gọi là macrocytic, normochromic anemia. Điều này phù hợp với chứng bệnh nhiễm HIV.

 

            Điều ngạc nhiên là lượng sinh tố B-12 và folate rất cao, đáng lý MCV phải bình thường. Chúng tôi không đủ dữ kiện để tìm hiểu thêm, nhưng đoán là bác sĩ đã cho dùng hai sinh tố trên rồi mới cho làm xét nghiệm. Phải chờ đợi khoản 120 ngày cho hồng cầu cũ chết thay bằng hồng cầu mới sinh, khi đó thể tích hồng cầu mới bình thường trở lạị

 

 Bệnh thiếu máu do suy thận mãn tính :

 

            Bệnh thận mãn tính thường kèm theo bệnh thiếu máu. Thận lành mạnh sản xuất nội tiết tố kích thích tủy xương sinh huyết gọi là erythropoietin hay EPO. Thận suy sẽ không sản xuất đủ EPO nên tủy xương sẽ tạo ít hồng cầu hơn. Ngoài ra, lọc máu cũng làm mất hồng cầu, và thiếu acid folic hay sinh tố B 12 do thiếu dinh dưỡng cũng làm cho càng thiếu máu.

 

            Người bị suy thận với Cr> 2mg/dl sẽ xem là thiếu máu khi:

 

·         phụ nữ ở tuổi có kinh nguyệt và HCT < 33% và HCT < 11 g.dl

 

·         đàn ông hay phụ nữ ở tuổi mãn kinh và HCT < 37% và HGB < 12 g/dl

 

Bệnh nhân sẽ được tiêm epoitein để giữ xho HGB ở mức 11 đến 12 g/dl.

 

 Thí dụ :                                                             Mức độ bình thường

 

RBC                 3.11                                                      4.60-            5.20

 

HGB                 9.3                                                        14.0-            18.0

 

HCT                  27.9                                                      42.0-            52.0

 

MCV                 88                                                         80.0-            100.0

 

MCH                 30                                                         27.0-            31.0

 

MCHC               34.1                                                      32.0-            36.0

 

Iron                   31                                                         65-            170.0

 

TIBC                 159                                                       228-            428

 

Ferritin              261                                                       27-            377

 

Albumin            3.0                                                        3.5-            4.5

 

            Chúng ta thấy HGB và HCT rất thấp do tủy xương không sinh huyết được. Lượng sắt đo được thấp hơn bình thường, do thiếu transferrin chuyên chở chứ không phải thiếu thật sự, vì ferritin cho thấy lượng sắt dự trữ vẫn cao. Nếu có được retic chúng ta sẽ thấy retic thấp vì máu không sinh thêm khi thiếu máu. Trường hợp retic cao phần nhiều do bác sĩ đã cho chích epoietin ( Procrit hay Epogen) để sinh huyết. Nếu bác sĩ cho viên sắt kèm với Procrit, thì phải hiểu dùng để bảo đảm có đủ chất sắt trong khi sinh huyết, chứ không phải bệnh nhân thiếu sắt.

 

            Vì sắt được tái sinh khi hồng cầu chết,nên lượng sắt cần đưa vào cơ thể rất nhỏ. Mặc dầu sách vở bảo liều lượng viên sắt là 325mg ngày 3 lần, nhưng đó là trường hợp thiếu sắt trầm trọng, dùng 3 viên một ngày cơ thể không sử dụng hết chỉ gây táo bón, và viên sắt để trong nhà không đậy kỹ dễ gây tai nạn khi trẻ em tò mò lấy uống. Viên sắt cũng cần môi trường acid để hòa tan trước khi hấp thụ vào máu, dùng các thuốc mạnh trị đau bao tử như nhóm ức chế bơm proton làm giảm acid trong bao tử làm sao hòa tan hết sắt được !

 

 Thí dụ 2 :                                                           Mức độ bình thường                                                     

 

RBC                 3.46                                          3.5 -            4.5

 

HGB                 10.1                                          12.0 -            16.0

 

HCT                  32.4                                          36 -            48

 

Iron                   39                                             30 -            160

 

TIBC                 206                                           230 -            405

 

Retic                 1.9                                            < 0.5

 

Albumin            3.3                                            3.4 -            5.2

 

Transferrin             35                                             20 -            55

 

saturation

 

            Cũûng như trường hợp trên, người này suy thận, albumin thấp nên khá hơn nên mức độ sắt cao hơn mặc dầu TIBC vẫn thấp vì vẫn chưa đủ transferrin.. Retic 1.9 là cao hơn bình thường, do được tiêm epoietin để kích thích sinh huyết.

 

Bệnh thiếu máu thalassemia :

 

            “ Thalas” là biển nên Thalassemia được dịch là thiếu máu vùng biển. Nên hiểu biển ở đây là Địa trung hải và bệnh thường xảy ra ở các nước gần Điạ Trung hải như Ý, Hy-lạp.  Bệnh này cũng thường xảy ra ở người VN nhưng không phải chỉ người ở vùng biển mới có bệnh nàỵ

 

            Hemoglobin là huyết sắc tố cần thiết để chuyên chở oxy đến các tế bào. Hemoglobin có 2 chuỗi alpha và 2 chuỗi beta. Khi có sự sai lạc trong cấu trúc của các chuỗi này, hemoglobin mất khả năng chuyên chở oxy. Tùy theo sai lạc ở chuỗi alpha hay beta chúng ta có thalassemia alpha hay beta. Đây là bệnh di truyền và nếu người con chỉ nhận có 1 gene sai lạc từ cha hay mẹ, người đó chỉ có thalassemia trait nên bệnh nhẹ, thường không phải chuyền máu, trong khi nếu bị cả hai gene từ cha và mẹ thì bệnh nặng gọi là “major” và phải chuyền máu. Do hồng cầu bị phá vỡ do truyền máu cao, những người này thường bị sưng lá lách và tích tụ nhiều sắt, đôi khi phải tiêm Desferral để lấy bớt sắt ra khỏi cơ thể. May mắn là người Vn phần nhiều chỉ có “trait” nên không cần chuyển máụ

 

            Xét nghiệm máu sẽ thấy giống như người bị thiếu máu do thiếu sắt, nghĩa là hồng cầu nhỏ và thiếu sắc tố, nhìn dưới kính hiển vi sẽ thấy màu nhạt và có một chấm đậm ở giữa như hồng tâm nên còn gọi là target cells.

 

            Sau đây là một số điểm khác biệt giữa bệnh thiếu máu do thiếu sắt và thiếu máu thalassemia:

 

                                    Thiếu máu do thiếu sắt                    Thiếu máu thalssemia

 

RDW                            cao                                                       bình thường

 

RBC                             thấp                                                      > 5 triệu

 

MCV                             thấp hay bình thường                        thấp

 

HGB                             thấp                                                      < 9 g/dl

 

MCHC                           < 30%                                                   > 30%

 

            Ngoài ra nếu làm điện dung sẽ thấy HB À 2 và HG F cao hơn ở trường hợp thalassemiạ

 

Sau đây â là một trường hợp thiếu máu thalassemia của một phụ nữ Viê.t-nam:

 

Mức độ bình thường

 

RBC                 4.90                                          4.80-            10.80

 

HGB                 10.1                                          12.0-            16.0

 

HCT                  33.0                                          36-            48

 

MCV                 67.3                                          81-            99

 

MCH                 20.6                                          26-            33

 

MCHC               30.6                                          32-            37

 

Morphology ( Hình dạng hồng cầu ):

 

-          1+ hypochromic

 

-          1+ microcytic

 

-          1+ target cells

 

-          1+ anisocytosis ( hồng cầu không đều nhau)

 

 Mặc dầu có bảng so sánh trên, chúng ta khó lòng phân biệt giữa bệnh thiếu máu do thiếu sắt và thiếu máu do thalassemia, nếu không thấy mức độ sắt và ferritin.

 

 Một trường hợp thứ hai cũng của một phụ nữ VN bị thalassemia kèm theo chứng rong kinh do xơ hóa tử cung ( fibrosis) nên công thức máu không khác gì người bị thiếu máu do thiếu sắt :

 

                                                                        Mức độ bình thường

 

RBC                 4.02                                          4.4   -            5.8

 

HGB                 10.7                                          13.5 -            16.5

 

HCT                  33.0                                          40.0 -            50.0

 

MCV                 82                                             80    -            98

 

MCHC               32.4                                          32.0 -            36.0

 

RDW                20.1                                          0.0   -            15.5

 

Iron                   43                                             59   -            158

 

TIBC                 429                                           228  -            428

 

% saturation            10                                             20    -            50

 

Ferrtin               7                                              15   -            408

 

Chúng ta thấy mức độ hồng câØu, hemoglobin và HCT không đến nỗi thấp lắm và MCV cũng bình thường, nhưng RDW rất cao cho biết đang thiếu máu nặng. Sắt thấp, TIBC cao và ferritin rất thấp cho biết thiếu sắt. Nếu có retic ở đây lên cao chúng ta mới đoán được do xuất huyết, nếu không, phải hỏi bệnh nhân hay có bác sĩ cho thêm bệnh sử mới đoán được.

 

 DS LVN